Mercoledì 1 Settembre 2010
Un’altra malattia bullosa autoimmunitaria è il pemfigoide bulloso.
La sua patogenesi è caratterizzata dalla presenza di anticorpi IgG contro la proteina della giunzione tra derma ed epidermide determinandone il distacco e quindi le bolle.
Il pemfigoide bulloso tende ad essere meno severo del pemfigo volgare, pertanto il trattamento è meno aggressivo ed è focalizzato maggiormente sulla componente infiammatoria che sulla produzione di anticorpi.
Anche in questo caso la diagnosi è basata sull’esame istologico, le immunofluorescenze diretta ed indiretta e sull’E.L.I.S.A. test.
Il trattamento nel pemfigoide bulloso varia in base alla severità clinica della malattia stessa.
Nelle forme lievi e moderate si intraprende una terapia con steroidi topici potenti; nelle forme moderate non responsive e nelle forme severe come trattamento di prima scelta si somministra una terapia steroidea sistemica.
E’ da considerare che il pemfigoide bulloso colpisce prevalentemente pazienti anziani, spesso già in trattamento con vari farmaci; ciò è rilevante poichè l’utilizzo del cortisone in persone anziane può alterarne il metabolismo ed influenzare la pressione arteriosa il diabete e l’osteoporosi. Pertanto, quando ,nelle forme moderate e severe , non c’è un’adeguata risposta clinica o insorgono effetti secondari, si procede ancora con terapie convenzionali(più bassi dosaggi di steroidi associati ad antibiotici-tetracicline- o ad immunosoppressorimethotrexate, azatioprina) fino ad arrivare all’utilizzo di nuove terapie come le immunoglobuline iv.
Le Immunoglobuline iv vengono somministrate in cicli da 3 a 5 giorni consecutivi da 2 a4 cicli con intervalli di 3-4 settimane.
In realtà, in letteratura, non è stata osservata un’efficacia maggiore rispetto alla terapia convenzionale.
In altre forme di pemfigoide, come il p.cicatriziale, il trattamento ha 3 obiettivi: ridurre la produzione di anticorpi,ridurre l’infiammazione e prevenire le recidive.
Nelle forme a basso rischio (coinvolgimento solo orale e moderato della cute ) si procede con terapie topiche steroidee e terapia sitemica con dapsone.
Nelle forme ad alto rischio (coinvolgimento degli occhi,esofago,tratto nasofaringeo), il trattamento di prima scelta è la somministrazione per via sistemica di dapsone associato allo steroide.
In letteratura,sono stati riportati casi clinici non responsivi alle terapie convenzionali, mostrando invece efficacia terapie alternative come il micofenolato mofetile ed il rituximab.
Nel pemfigoide gestazionale, solo in rari casi, vengono utilizzate terapie non convenzionali, come le immunoglobuline iv.
Sono stati riportati pochi casi di pemfigoide bolloso e cicatriziale trattati con etanercept ottenendo buoni risultati;mentre solo 1 caso di pemfigoide cicatriziale è stato trattato con infliximab con successo.
Spendiamo infine due parole anche per altre due patologie bullose autoimmuni relativamente più rare come le forme ad IgA.
La dermatosi bullosa ad IgA, rappresenta insieme alla dermatite erpetiforme, la più comune malattia bullosa autoimmune dell’infanzia.
La manifestazione clinica spesso è simile alla dermatite erpetiforme, come anche l’istologia, pertanto per una corretta diagnosi è necessario effettuare le immunofluorescenze diretta ed indiretta ed il coinvolgimento gastrointestinale (dermatite erpetiforme).
Nei casi di mancata remissione con la terapia di prima scelta (sulfoni) e di seconda scelta (steroidi), ci si indirizza su immunosoppresori o sulle nuove terapie come il micofenolato mofetile e le Ig Iv che inducono remissioni della attività della malattia nella maggior parte dei pazienti che non rispondono alla terapia convenzionale.
BIBLIOGRAFIA
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Managment of the most common autoimmune bullous disease.Actas
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Harman KE,Albert S.,Black MM.Guidelines for the managment of pemphigus vulgaris.Br J
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Ahmed R.,Dahl M..Consensus statement on the use of intravenous immunoglobulin therapy
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Ahmed R.,Spigelman Z.,Cavacini L.,Posner M.treatment of phempigus vulgaris with rituximab
and intravenous immune globulin.N Engl J Med 2006;355:1722-9
Cano D.S., Callejas Rubio J.L.,Centeno N.O.Uso de los farmacos antagonistas del factor de
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Fonte: http://www.assoc-apai.org/attachments/115_61-terapie-bullose-autoimm-apai.pdf
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COS’ E’ IL PEMFIGOIDE? dal Link IPPF USA
Un sistema immune che funziona bene produce anticorpi. Come piccoli soldati gli anticorpi attaccano i virus e i batteri. In una persona col pemfigoide il sistema immune erroneamente percepisce come “straniere” una o piu’ proteine che sono presenti naturalmente nella pelle o nelle membrane mucose. Il sistema immune risponde producento auto-anticorpi che attaccano queste proteine.
Queste proteine sono la colla che uniscono la pelle o le cellule epidermiche, tenendo la pelle intatta. Quando queste proteine sono attaccate, vengono danneggiate e le cellule diventano separate l’una dall’altra e la pelle si scolla. Questo provoca bolle e vesciche che non guariscono da sole. In alcuni casi queste vesciche coprono una grossa porzione del corpo.
Ci sono due maggiori tipi di pemfigoide e una diagnosi precoce e’ importante.
Sebbene ci possa essere una predisposizione genetica e ci siano alcuni gruppi in cui c’e’ una maggior incidenza della malattia, la malattia colpisce persone di diverse razze e linee culturali quindi non e’ possibile prevedere chi possa ottenere il pemfigoide e perche’. Trattamenti sono disponibili e aiuto su come vivere col pemfigoide incluse informazioni sulla nutrizione e la cura.
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Forme di Pemfigoide
Ci sono tre forme principali di pemfigoide:
* Pemfigoide bolloso (BP)
* Pemfigoide Gestazionale
* Pemfigoide Cicatriziale (MMP/CP) / Membrana mucosa pemphigoid
Il tipo di pemfigoide dipende da quali tipi di autoanticorpi e nel quale strato della pelle la bolla si è verificata.
Pemfigoide bolloso
I pazienti con pemfigoide bolloso sviluppano vesciche a causa di autoanticorpi diretti contro le proteine della pelle a livello della giunzione tra l’epidermide e il derma. Pazienti con PB di solito hanno prurito (e talvolta dolore), e può richiedere un trattamento con corticosteroidi o immunosoppressori. Fino al 70% dei pazienti con PB si è vista una remissione entro cinque anni dalla diagnosi iniziale, sebbene alcuni pazienti possono avere una ricaduta.
Se non si verifica una infezione secondaria le lesioni di PB dovrebbero guarire senza lasciare cicatrici. E’ importante curare bene le ferite per promuovere la guarigione e prevenire le infezioni e le cicatrici.
Pemfigoide Gestazionale
Questo è un tipo di pemphigoid bolloso che si verifica solo durante la gravidanza. GP di solito si risolve con il trattamento dopo la nascita del bambino, ma probabilmente si può ripetere con ulteriori gravidanze.
Mucose/pemfigoide cicatriziale
MMP / CP è stato considerato prevalentemente una malattia degli anziani, con un picco di incidenza tra i 60 e gli 80 anni, è raramente osservata nei giovani adulti. Tuttavia, di recente è stata osservata un incidenza negli adulti oltre i 40 anni. Le lesioni possono estendersi a tutta la superficie mucosa compreso il naso, la bocca, gli occhi (OCP), esofago, laringe, dell’uretra e della mucosa anale. Le lesioni ricorrenti producono cicatrici che possono essere pericolose sulla superficie della mucosa. Le gengive sono comunemente coinvolte e possono causare gengivite. L’epitelio dell’occhio è interessato in circa 2/3 dei casi di OCP e può essere motivo di grande preoccupazione.
Le lesioni cutanee si verificano in oltre il 20% dei pazienti e sono generalmente transitori. Quando le lesioni sono presenti, sono costituite da piccole vescicole o erosioni, di solito nelle zone della testa e del collo.
Il test dell’immunofluorescenza per gli anticorpi circolanti per MMP è altamente inaffidabile ed è negativo nella maggior parte dei casi. E ‘importante per ottenere risultati positivi l’immunoflourescenza diretta (biopsia), anche se è necessario ripeterle, perché può simulare altre malattie come il lichen planus.
Le remissioni spontanee sono rare. Gli organi coinvolti dettano il tipo di trattamento. Questa malattia è progressiva e non reagisce a forti dosi di steroidi. Se sono coinvolti solo la bocca e il naso, il trattamento deve essere limitato a steroidi topici, iniezioni di steroidi intralesionali, o occasionali brevi raffiche di corticosteroidi orali.
Se sono coinvolte solo le gengive, la terapia topica applicata è quella simile al trattamento del fluoro per i denti.
Quando sono coinvolti l’ esofago, la laringe, gli occhi la situazione è diversa, perchè potrebbe includere la cecità e asfissia (a causa di cicatrici) per cui una terapia aggressiva sistemica è giustificata. Il trattamento di scelta è Ciclofosfamide per os (Cytoxan). Circa 3/4 dei pazienti trattati con questo regime tollerano il farmaco. La maggior parte di questi pazienti hanno una completa remissione clinica, e tutti i farmaci vengono sospesi.
Occasionalmente, i pazienti rispondono al dapsone orale, ma purtroppo, questi pazienti sono in minoranza. Azatioprina e Micofenolato Mofetile è un’alternativa per i pazienti che non tollerano Cytoxan. La ciclosporina non è raccomandato per l’uso in MMP / CP. Recentemente, i farmaci biologici sono stati notati come un trattamento alternativo per MMP / CP – in particolare, enteracept e infliximab.
Gestationis Pemfigoide: GP è associato con la gravidanza, di solito appare verso la metà e la fine della gravidanza. Nella maggior parte dei casi i sintomi si risolvono direttamente dopo la nascita del bambino, ma possono anche persistere per lunghi periodi di tempo. Corticosteroidi sia topici che orali vengono utilizzati più spesso.
Diagnosi
Perché è così raro, il pemfigoide è spesso l’ultima malattia ad essere presa in considerazione durante la diagnosi. Un dermatologo dovrebbe essere consultato se ci sono danni persistenti della pelle, in bocca o lesioni oculari. La diagnosi precoce può consentire un trattamento di successo solamente con bassi livelli di farmaco.
Ci sono tre criteri che devono essere soddisfatti per una diagnosi definitiva:
* La corretta presentazione clinica – esame visivo delle lesioni cutanee.
* Biopsia delle lesioni – Un campione di pelle vesciche viene rimosso ed esaminato al microscopio per determinare se le cellule sono separate nel caratteristico modo di pemfigoide (può essere determinato dallo strato di pelle in cui si verifica una separazione delle cellule).
* Direct immunoflourescence – Il campione di biopsia della pelle è trattata per individuare gli anticorpi desmogleina nella pelle. La presenza di questi anticorpi indica pemfigoide.
In aggiunta a quanto sopra, un altro test diagnostico che può essere utilizzato si chiama immunofluorescenza indiretta o titolo test degli anticorpi. Questa misura autoanticorpi desmogleina in siero del sangue. Esso può essere utilizzato per ottenere una comprensione più completa del decorso della malattia. In aggiunta è disponibile un test per gli anticorpi nel siero delle desmogleine, noto come ELISA. E ‘il più preciso ma, purtroppo, non è disponibile in tutti i laboratori clinici.
Chi ne è affetto?
La ricerca suggerisce una predisposizione genetica alla malattia. Mentre alcuni marker genetici associati a pemfigoide, sviluppano la malattia ma la cause non sono note. Non si sa perché solo alcune persone con questi marcatori sviluppano la malattia.
Pemfigoide non è contagiosa. Non può essere trasmesso per contatto da persona a persona o attraverso lo scambio di sangue o altri fluidi corporei. Due persone della stessa famiglia sono raramente colpiti da essa. Pemfigoide colpisce uomini e donne allo stesso modo. Anche se l’esordio di solito si verifica nei pazienti anziani (60 anni), il pemfigoide può influenzare i giovani adulti ed è anche stata documentata in bambini di diversi mesi di età.
Nessuna razza o cultura è libera da pemfigoide. statistiche definitive sull’incidenza di pemphigoid non sono disponibili.
Trattamento
Per i pazienti con malattia grave o diffusa, corticosteroidi sistemici, come il prednisone, sono comunemente usati. Molti altri farmaci sono spesso usati in combinazione con prednisone. Per alcuni pazienti, gli steroidi topici possono essere efficaci.
Corticosteroidi per via orale
Prompt e dosi sufficienti di steroidi, di solito prednisone o prednisolone, sono tenuti a ottenere pemphigoid sotto controllo. Una volta controllati, i farmaci sono ridotti lentamente per ridurre al minimo gli effetti collaterali. Esiste un gran numero di esperienze di ammalati in remissione, tuttavia, una dose di mantenimento è spesso necessaria per mantenere la malattia sotto controllo.
Antibiotici
* Farmaci Cycline – tetracicline, minociclina, doxiciclina o in combinazione con niacinamide
* Eritromicina
* Dapsone ®
Immunosoppressori
* Azatioprina (Imuran ®)
* Micofenolato Mofetile (CellCept ®)
* Ciclofosfamide (Cytoxan ®)
* Ciclosporina
IVIg
Immunoglobuline per via endovenosa (IVIG). Si può richiedere fino a 2000 donatori di sangue per fare un giro di trattamento per un paziente con pemfigo. I produttori fanno IVIG utilizzando diversi metodi durante il processo di fabbricazione affinchè contribuiscono a fornire un prodotto sicuro. I donatori sono sottoposti a screening per i virus HIV e l’epatite (B e C) in modo che i pazienti possono essere sicuri che il rischio di contrarre queste malattie è ridotto. La maggior parte dei prodotti sul mercato mondiale devono passare attraverso almeno una fase di inattivazione virale in modo da uccidere eventuali virus che restano attive dopo il processo di fabbricazione.
IVIg è somministrato per via endovenosa per diverse ore per ridurre il rischio di gravi effetti collaterali. Il corso del trattamento dipende dalla gravità della malattia.
Effetti collaterali e precauzioni
potenziali effetti collaterali sono mal di testa, nausea, dolori di stomaco, pressione alta, e di ictus.
Siti web correlati
* Http://rheumatology.hss.edu/pat/specInfo/sideEffects/ivig_use.asp
* Http://sharedjourney.com/articles/ivig.html
* Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15186194
Altri farmaci & Treaments
* Metotrexato (inibitore della divisione cellulare)
* Enbrel ® – eternacept
* Remicade ® – Infliximab
* Rituxan ® – rituximab
Il trattamento deve sempre essere affrontato secondo il grado di di malattia che è clinicamente evidente. Una prova di immunofluorescenza indiretta (rileva il numero di anticorpi) in genere mostra una quantità elevata quando la malattia è più attivo, e saranno bassi o non rilevabili quando la malattia è in remissione. Tuttavia, questo non è sempre vero. Il test titolo anticorpale può essere più utile in pazienti trattati con dosi di mantenimento. Se un conteggio degli anticorpi è basso, allora potrebbe essere rassicurante il fatto che a breve tempo la malattia è sotto controllo. Un titolo alto potrebbe indicare la necessità di ulteriori trattamenti.
Ad oggi, nessuno studio ha dimostrato che un’alternativa, omeopatica, o qualsiasi altro metodo non tradizionale ha avuto successo nel trattamento di queste malattie. Per ottenere i migliori risultati possibili, è imperativo che debbono essere somministrati i trattamenti tradizionali.
Tuttavia, una volta che la malattia è sotto controllo, terapie alternative può essere utile per contribuire a ridurre gli effetti collaterali della cura.
Vivere
In generale, il pemfigoide può essere controllato nella misura in cui oltre a prendere alcuni farmaci ogni giorno, gli stili di vita di coloro che vivono con queste malattie sono in gran parte invariate. Ci sono, tuttavia, casi in cui il pemfigoide può essere molto debilitante e causare perdite di tempo al lavoro, perdita di appetito, incapacità di mangiare normalmente, perdita di peso, perdita di sonno, ricovero, la sofferenza emotiva, ecc Questi effetti sono più spesso associati con l’ esordio della malattia e in particolare durante la ricerca di una diagnosi corretta. Se una diagnosi precoce è stata fatta ed un trattamento iniziato, è molto comune per il paziente tornare a una vita abbastanza normale.
Gran parte dell’impatto sullo stile di vita è il risultato di effetti indesiderati causati da prednisone. Diabete di tipo 2 è un effetto collaterale comune di prednisone e crea la necessità di una dieta modificata. Generalmente, questo tipo di diabete diminuirà la dose di prednisone è il diabete regredisce e se ne va quando il prednisone è stato arrestato. Molte persone su sperimentano la difficoltà emotiva e cambiamenti di umore. Se queste sono continue e gravi, altri farmaci sono spesso utilizzati per contribuire a mitigare questi effetti collaterali. Un altro effetto collaterale comunemente riportato dal prednisone è l’aumento di peso. Un dieta ricca di proteine, povera di carboidrati, dieta a basso contenuto di grassi, così come un regolare programma di movimento/ginnastica è consigliata per coloro che assumono prednisone. L’osteoporosi, il glaucoma e la cataratta sono anche gli effetti collaterali del prednisone. Si raccomandano controlli periodici con il medico e molta attenzione sulla cura per contrastare efficacemente gli effetti collaterali del prednisone.
E ‘molto importante che tutti i medici e specialisti coinvolti nella cura del pemfigoide siano in contatto tra loro al fine di evitare i farmaci in conflitto e per essere sicuri che i trattamenti di ogni medico stia lavorando in armonia con’ gli altri. Inoltre, tutti i risultati di laboratorio devono essere automaticamente consegnati a tutti i medici del paziente.
Stress
Il possibile effetto dello stress sull’ insorgenza o riacutizzazione successiva del pemfigoide non è chiaramente compreso, in quanto molte persone reagiscono con delle manifestazioni ed hanno una reazione attiva e diretta, mentre altri sembrano non essere coinvolti da un aumento dello stress.
Se Lei crede che lo stress stia aumentando la gravità delle lesioni, sarebbe opportuno cercare di risolvere il problema che genera lo stress.
Ovviamente non si può sempre scegliere quali situazioni vivere e quali no, per evitare lo stress, ma spesso la maniera di affrontare la fonte di stress può essere leggermente modificata in modo da minimizzarne l’impatto negativo.
Uno dei metodi più comuni per riuscire a ridurre lo stress è quello di dialogare apertamente e sinceramente con un compagno, un amico o terapista.
Avere qualcuno disposto ad ascoltarci e sostenerci aiuta molto.
Un altro metodo per ridurre lo stress è quello di ridurre gli obiettivi che si vogliono raggiungere, insomma, togliere un po’ di “carne dal fuoco” in modo da raggruppare le idee e riprendersi.
E’ bene, prima di devolvere nuovamente il proprio tempo e le proprie energie a nuovi obiettivi e nuovi “extra”, cercare di concentrarsi al massimo sulla propria salute e sul modo di riacquistarla.
Nutrizione
Come nel caso dello stile di vita, anche le maggiori preoccupazioni per quanto riguarda la nutrizione sono date dall’assunzione di Prednisone.
Per tenere sotto controllo una fase critica del Pemfigo, è solitamente prescritta una dose abbondante di Prednisone.
Quest’ultimo è un farmaco steroide glucocorticoide che richiede di essere associato ad una dieta ricca di proteine, povera di grassi, Sali e carboidrati, e che presti particolare attenzione ai livelli di calcio e potassio presenti nell’organismo.
E’ anche necessario assumere integratori di calcio e vitamina D.
Ovviamente è molto importante seguire una dieta sana, ma ciò è ancora più importante per le persone affette da Pemfigo in modo da mitigare gli effetti collaterali dati dai farmaci e per dare all’organismo tutto ciò di cui ha bisogno per combattere il malessere e ricostituirsi.
L’Acidophilus, un batterio benefico presente nello yogurt e nei supplementi alle diete, è raccomandato particolarmente per chi assume antibiotici.
Prima di apportare cambiamenti alla dieta, è bene comunque parlarne e discutere della dieta che si sta seguendo con il proprio medico o dietologo.
E’ stato documentato che alcuni pazienti abbiano una sensibilità nei confronti dell’aglio, ai porri ed alle cipolle, quindi è possibile che questi alimenti possano innescare o peggiorare le crisi ed i rigonfiamenti.
Un membro dell’IPPF Medical Advisory Board, la dottoressa Sarah Brenner di Israele, sta attualmente svolgendo ricerche in questo campo.
Per saperne di più, può Leggere “Foods that eat you” (i cibi che ti mangiano).
Ulteriori informazioni nutrizionali:
- USDA tutto quel che c’è da sapere sul cibo…eccetto il gusto!
- USDA (informazioni nutrizionali generali)
- Gli articoli sulla nutrizione della clinica Mayo
- Sodio
- Calcio
- Potassio
Se invece ha problemi di deglutizione, legga le informazioni fornite dalla Clinica Mayo.
Curare il Pemfigoide
Sebbene la preoccupazione di coloro i quali convivono quotidianamente con il Pemfigo sia considerevole, non andrebbe sminuito nemmeno l’impatto che esso ha sui membri della famiglia, compagni e medici.
Molte persone traggono vantaggi dai gruppi di discussione Online non solamente per quanto riguarda il paziente, ma anche per sé stessi, per avere più informazioni, per sapere come prestare assistenza in modo migliore ed eventualmente per ricevere supporto da altri che si trovano nella stessa situazione.
Se Lei è vicino ad una persona affetta da Pemfigo, si senta libero di utilizzare i gruppi di discussione Online come un mezzo ulteriore per approfondire le Sue conoscenze e per aiutarSi nell’attività svolta, ed allo stesso modo aggiunga la Sua esperienza e conoscenza per dare una mano a chi ne avrà bisogno.
Essere vicini ad un malato è una sfida. L’incertitudine della malattia, e il bisogno che molti hanno di apparire sempre forti ed ottimisti nei confronti dei pazienti, spesso creano stress e difficoltà anche nel professionista più bravo, e rendono la sfida ancora più grande.
Uno dei mezzi per affrontare al meglio la situazione è quello di ottenere più informazioni possibile.
Quando il Vostro compagno porrà una domanda, sarà per esso di grande conforto sentire una risposta pertinente.
In generale, ci sono motivi per essere ottimisti nei confronti delle cure ed il controllo del Pemfigo.
Comprendere le basi della malattia, oltre al protocollo medico di base, aiuterà Lei ed il suo compagno a rendersi conto che non si è soli e che l’esperienza che state affrontando ora è già stata affrontata da molte altre persone, prima.
Fonte: www.pemphigus.org - Tradotto da AntiQuark/USA
